| 1.基本信息 | |||||||||||||
| 户    主 |  | 身份证号码 | ____________________ | 联系电话 |  | ||||||||
| 2.贫困户类型 | □建档立卡贫困户      □低保户       □农村分散供养特困人员        □贫困残疾人家庭            | ||||||||||||
| 县级相关部门意见 | (签字盖章) 经办人:         年    月    日 | ||||||||||||
| 3.房屋信息 | |||||||||||||
| 地    址 | 省(市)县(区)镇(乡)村组 | 建造年代 | 年 | ||||||||||
| 结构形式 | □土木   □砖木  □砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混 | 设防烈度 | 度 | ||||||||||
| 层    数 | □单层   □两层 | 开间数量 | 间 | 建筑面积 | ㎡ | ||||||||
| 墙体材料 | 前墙: 后墙:山墙:内横墙: | ||||||||||||
| 屋面类型及材料 | □平顶  □单坡  □双坡 ;□柁梁+檩条  □木屋架+檩条  □穿斗木构架  □硬山搁檩; □小青瓦□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦  □草泥顶  □茅草顶  □石板屋面  □预制板  (可多选) | ||||||||||||
| 4.房屋危险状况与评定 | |||||||||||||
| Ⅰ 房屋各组成部分: | |||||||||||||
| 地基基础 | □a级:完好,地基、基础稳固。 | □b级:基础埋深略小;有轻微不均匀沉降。 | |||||||||||
| □c级:基础埋深偏小;有明显不均匀沉降。 | □d级:地基失稳;基础局部或整体塌陷。 | ||||||||||||
| 承重墙 | □a级:砌筑质量良好;无裂缝、剥蚀、歪斜。 | □b级:砌筑质量一般或较差;有轻微开裂或剥蚀。 | |||||||||||
| □c级:砌筑质量很差;裂缝较多,剥蚀严重;纵横墙体脱闪,个别墙体歪斜。 | □d级:墙体严重开裂;部分严重歪斜;局部倒塌或有倒塌危险。 | ||||||||||||
| 木柱、梁、檩 | □a级:无腐朽或虫蛀;无变形;有轻微干缩裂缝。 | □b级:轻微腐朽或虫蛀;有轻微变形;构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。 | |||||||||||
| □c级:有明显腐朽或虫蛀;梁檩跨中明显挠曲,或出现横纹裂缝;梁檩端部出现劈裂;柱身明显歪斜;柱础错位;构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4;榫卯节点有破损或有拔榫迹象。 | □d级:严重腐朽或虫蛀;梁檩跨中出现严重横纹裂缝;柱身严重歪斜;柱础严重错位;构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3;榫卯节点失效或多处拔榫。 | ||||||||||||
| 木屋架 | □a级:无腐朽或虫蛀;无变形;自身稳定性良好。 | □b级:有轻微腐朽或虫蛀;有轻微变形;自身稳定性较差。 | |||||||||||
| □c级:有明显腐朽或虫蛀;下弦跨中出现横纹裂缝;端部支座移位或松动;屋架在平面内或平面外明显歪斜;榫卯节点有破损或有拔榫迹象。 | □d级:严重腐朽或虫蛀;下弦跨中出现严重横纹裂缝;端部支座失效;屋架在平面内或平面外严重歪斜;榫卯节点失效或多处拔榫。 | ||||||||||||
| 混凝土柱、梁 | □a级:表面无剥蚀;无裂缝;无变形。 | □b级:表面轻微剥蚀,或出现轻微开裂。 | |||||||||||
| □c级:表面剥蚀严重;出现明显开裂、变形。 | □d级:表面剥蚀严重,钢筋外露;出现严重开裂、变形。 | ||||||||||||
| 屋面 | □a级:无变形;无渗水现象;椽、瓦完好。 | □b级:局部轻微沉陷;较小范围渗水;椽、瓦个别部位有损坏。 | |||||||||||
| □c级:较大范围出现沉陷;较大范围渗水;椽、瓦有部分损坏。 | □d级:较大范围出现塌陷;大范围渗水漏雨;椽、瓦损坏严重。 | ||||||||||||
| Ⅱ 房屋整体: | |||||||||||||
| □A级:没有损坏,基本完好; (房屋各组成部分:各项均应为a级;土木、砖土混杂结构,及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级) | □B级:轻微破损,轻度危险; (房屋各组成部分:至少一项为b级;土木、砖土混杂结构,及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级) | ||||||||||||
| □C级:中度破损,中度危险; (房屋各组成部分:至少一项为c级) | □D级:严重破损,严重危险。 (房屋各组成部分:至少一项为d级) | ||||||||||||
| Ⅲ 房屋抗震构造措施:□基本完备   □部分具备  □完全没有 | |||||||||||||
| 5.建议   □加固维修   □拆除新建 | |||||||||||||
| 鉴定负责人: 鉴定成员: | 机构(单位): 鉴定日期:      年    月    日 | ||||||||||||