| 序号 | 核查内容 | 核查结论 | 
| 1 | 选址应符合食品安全条件,符合环境洁净要求。厨房面积不得小于5平方米。 | 是□ 否□ | 
| 2 | 从业人员应取得健康证明,并在有效期内。 | 是□ 否□ | 
| 3 | 配有防尘、防虫、防蚊蝇、防鼠等设施设备以及密闭的废弃物存放容器。 | 是□ 否□ | 
| 4 | 待加工食品与直接入口食品、原料与成品、半成品分开存放,避免食品接触有毒有害、不洁物及其他污染。 | 是□ 否□ | 
| 5 | 用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准。 | 是□ 否□ | 
| 6 | 贮存食品的工具、用具、容器和设备无毒、无害、清洁卫生。 | 是□ 否□ | 
| 7 | 销售食品的包装材料应符合食品安全相关标准。 | 是□ 否□ | 
| 8 | 购进食品原料、辅料和食品相关产品应索证索票,并建立进货查验记录台账。 | 是□ 否□ | 
| 9 | 接触食品的工具、容器、操作台等应符合食品安全要求。 | 是□ 否□ | 
| 10 | 使用的餐饮具做到彻底清洗、消毒,无专用餐饮具清洗消毒设施的,应当使用符合规定的一次性消毒餐饮具或者采用集中式消毒餐饮具。 | 是□ 否□ | 
| 11 | 使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害,杀虫剂等应当妥善保管,不得在食品经营现场存放。 | 是□ 否□ | 
| 12 | 操作人员应当穿戴清洁的工作衣帽、口罩,加工食品时不应佩带饰物,并保持个人卫生。 | 是□ 否□ | 
    经营者(签名):                          检查人员(签名):
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