埇桥区永安镇小餐饮备案申请表

文章来源：永安镇人民政府浏览量：发表时间：2022-05-05 11:24 责任编辑：永安镇人民政府

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附件2：

安徽省小餐饮备案申请表

□首次申请 □变更申请 □延续申请 □补办申请

经营者姓名

经营项目

经营地点

联系电话

申请日期年月日

安徽省食品药品监督管理局监制

经营者姓名
身份证号码
联系方式
住址
经营地点
经营项目
有效期至年月日
从业人员	姓名	身份证号	健康证明
			□有 □无
			□有 □无
			□有 □无
			□有 □无
备案意见及签名	经办人签名：年月日审核人签名：年月日备案机构盖章：年月日

小餐饮备案申请表填写及提交材料说明

1.申请表应当填写经营者姓名及身份证件号码。

2.申请人填写经营者姓名、身份证号码、联系电话、住址住所等信息应真实有效，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.申请表填写的经营者应是食品安全负责人。

4.经营项目可参照总局下发的食品经营许可审查通则（试行）中规定的

食品经营项目填写。

需提交以下材料：

□1.安徽省小餐饮备案申请表；

□2.经营者身份证明复印件；

□3.从业人员健康体检合格证明；

□4.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书（委托办理需要）；

□5.食品安全管理员培训考核证明；

□6.房产证或房屋租赁协议复印件；

□7.营业执照复印件；

□8.餐饮服务经营场所设施设备清单、布局简图；

□9.原小餐饮信息公示卡（变更申请、延续申请需要，补办申请不需要）。