埇桥区永安镇食品小作坊登记证补办申请书

基

本

情

况

小作坊名称

小作坊登记证编号

原有效期至

法定代表人

（负责人）

联系电话

社会信用代码（营业执照编号）

负责人身份证号

申请补办的证书

    □ 登记证正本             □ 登记证副本

申请补办的原因

    □ 登记证遗失             □  登记证损坏

提交的资料目录

请在所提供资料前的□内打√：               

    □ 在县级以上食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登的遗失公告（登记证遗失的）

    □ 食品小作坊登记证原件（登记证损坏的）      

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》《安徽省食品安全条例》及《安徽省食品小作坊登记管理办法》要求，本申请人提出食品小作坊登记证补办申请，所填写的申请书及其他申请材料内容真实有效（网页打印件、复印件与原件相符）。

特此声明 

                                            负责人（签名）：

                                                    年  月  日