附件3：
安徽省食品小作坊登记证
申请书
食品类别
小作坊名称 （盖章）
生产地址
联 系 人
联系电话 传真
申请日期 年 月 日
安徽省食品药品监督管理局制
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基 本 情 况 |
小作坊名称 |
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法定代表人 （负责人） |
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联系电话 |
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社会信用代码（营业执照编号） |
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负责人身份证号 |
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建筑面积 |
米2 |
生产场所面积 |
米2 |
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总人数 |
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生产人员数 |
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申 报 产 品 情 况 |
类别名称 |
品种明细 |
产品执行标准 |
包装形式 |
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□ 预包装 □无预包装 |
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□ 预包装 □无预包装 |
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□ 预包装 □无预包装 |
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主 要 生 产 人 员 |
姓名 |
身份证号 |
取得健康证明情况 |
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主要食品原辅料、食品添加剂、包装材料（可另附页详细说明） |
类别 |
名称 |
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原辅料 |
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食品添加剂 |
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包装材料 |
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主要生产设备、设施（可另附页详细说明） |
名称 |
规格型号 |
数量 |
使用场所 |
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生产加工场所的卫生与安全情况说明（可另附页详细说明） |
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提交的资料目录 |
请在所提供资料前的□内打√： □ 营业执照复印件 □ 开办者的身份证复印件 □ 生产加工场所平面图 □ 生产加工场所的产权证明、租用合同或其他允许作为生产场所使用的证明复印件 |
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声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》《安徽省食品安全条例》及《安徽省食品小作坊登记管理办法》要求，本申请人提出食品小作坊登记申请，所填写的申请书及其他申请材料内容真实有效（复印件与原件相符）。 特此声明 负责人（签名）： 年 月 日 |
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