埇桥区永安镇食品小作坊登记证注销申请书

基

本

情

况

小作坊名称

小作坊登记证编号

原有效期至

法定代表人

（负责人）

联系电话

社会信用代码（营业执照编号）

负责人身份证号

申请注销的原因

□ 终止食品生产             

□ 登记证被撤回

□ 登记证被撤销

□ 登记证被吊销

提交的资料目录

请在所提供资料前的□内打√：               

□ 食品小作坊登记证正本

□ 食品小作坊登记证副本

    □ 食品药品监管部门对食品小作坊登记证撤回、撤销、吊销的文书复印件。      

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》《安徽省食品安全条例》及《安徽省食品小作坊登记管理办法》要求，本申请人提出食品小作坊登记证注销申请，所填写的申请书及其他申请材料内容真实有效（复印件与原件相符）。

特此声明 

                                            负责人（签名）：

                                                    年  月  日