一、决策背景

“十三五”以来，埇桥区医疗保障事业始终以减轻群众就医负担、增进民生福祉为出发点，全面实施基本医保市级统筹，扎实扩大参保覆盖范围，基本建成了保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。医保部门在完善制度体系、提高待遇水平、深化医保改革、优化经办服务、加强基金监管等方面做了大量基础性工作，医保功能作用进一步发挥、群众获得感不断增强，初步形成了“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+补充医疗保险”相互衔接的医疗保障网。

二．制定目的

1. 提高基本医疗保险参保质量根据本地区常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。职工基本医疗保险逐步以本地区劳动就业人口作为参保扩面对象，城乡居民基本医疗保险逐步实现以本地区非就业居民为参保扩面对象。落实全民参保计划，进一步落实持居住证参保政策，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保。加强部门数据共享和人员信息比对，建立本地参保数据库，实现参保信息实时动态管理，避免重复参保，稳妥清理重复参保，到2025年基本医保参保率稳中有升。

2. 巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接。将脱贫攻坚期内的超常规保障政策转化为通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度实行常态化保障，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口等农村低收入人口稳定纳入基本医疗保障制度覆盖范围，合理确定农村医疗保障待遇水平。

3.加强医保基金管理。全面加强医疗保障基金预决算管理，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警机制，加强基金运行统计分析和风险预警，每半年开展运行分析，按年度进行运行评估。全面做实城乡居民基本医疗保险基金市级统筹，按照“统一管理、专款专用、以收定支、收支平衡、略有结余”原则，对全市城乡居民基本医疗保险基金实行统收统支，提高医保基金运行效率和抗风险能力。

三．重要举措

1.实行公平适度待遇保障

落实职工和城乡居民分类保障，将待遇与缴费、居民人均可支配收入、医疗卫生费用支出、医疗机构技术等级等因素挂钩。根据本地经济社会发展水平和基金承受能力，职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%左右，政策范围内门诊费用报销比例稳定在50%以上，健全可持续的待遇动态调整机制，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。根据国家、省统一部署，进一步完善城乡居民门诊共济保障机制，全面执行统一的城乡居民大病保险制度，健全统一规范的城乡医疗救助制度，健全统一的职工大病保险制度。实施医疗保障民生工程，推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。

2.完善补充医疗保险

完善和规范城乡居民大病保险制度，逐步规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度。加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接。

3. 基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准

完善基本医保门诊慢特病管理政策，统一全市基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。加强高血压、糖尿病等慢性病保障力度。

4. 依法依规实行分类参保

用人单位和职工依法依规参加基本医疗保险，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制，落实困难群众分类资助参保政策。

四．下一步工作计划

1.经办服务不断优化

在全区医保系统开展“行风建设提升年”活动，推行“一次”“三声”“六多”服务标准和“班前十分钟”、“好差评”等制度，开通24小时“不打烊”医保服务热线，打造“暖心医保”服务品牌。实行“宿州医保便民e站”网上经办，医保服务事项“一网通办”，“零距离”服务基层百姓。

2.区域协同发展不断推进

推进长三角地区跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点，实现全区城镇职工基本医保在长三角异地普通门诊就医费用直接结算，实现全区城镇职工基本医保省内异地普通门诊和慢性病门诊就医费用直接结算，异地安置退休人员、异地长期居住人员等纳入异地就医门诊结算范围。

3.加强医保经济建设

努力建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

五．解读机关

解读单位：宿州市埇桥区医疗保障局

解读人：区医保局党组书记、局长 缪玉萍

联系电话：0557-3961699