为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，埇桥区医保局根据《专项治理阶段工作目标安排》文件精神相关要求，制定督查方案，抽调相关人员组成4个督查组，对辖区内定点医疗机构开展定点医疗机构专项治理现场督查工作，现将督查情况汇报如下：

一、好的方面：

从督查情况来看，大部分定点医疗机构都有专门机构和人员负责医疗保障基金使用管理工作，能按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据，按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，按照规定向社会公开医药费用或费用结构等信息，定期开展医保基金相关制度、政策培训等。

二、存在的问题：

1、资质检查情况。存在①医疗机构执业许可证上的执业地点未进行变更：如宿州市第三人民医院执业副本文书上执业地为宿州市城隍庙商业文化街18号，实际地址为埇桥区凤鸣路2080号。②医疗机构许可执业与实际执业状况不一致：如宿州市第三人民医院执业副本开放诊疗项目为传染科、急诊医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、医学影像科（仅限新型冠状病毒肺炎疫情期间），但该院目前对普通患者只开放内科、外科、急诊科、医学检验科等科室。

③核定床位与实际开放床位数量不一致：如大店镇卫生院执业许可证上核定床位数为50张，但是现场查看病房实际开放床位数为54张；宿州瑞金骨伤医院执业许可证上核定床位数40张，实际开放床位数31张。

    2、医保定点检查情况。存在近两年度无相关部门组织或者自行委托审计机构对本单位医保资金使用及财务运行的情况开展过专项审计的情况：如杨庄乡卫生院、褚兰镇卫生院、栏杆镇卫生院、北关街道社区卫生服务中心等。

    3、医保监管检查情况。存在①未按规定要求建立并健全内部医保基金使用考核评价指标体系：如大店镇卫生院、芦岭镇卫生院、永镇乡卫生院、大营卫生院、大泽乡镇卫生院、金海社区卫生服务中心、三八街道社区卫生服务中心、汴河街道社区卫生服务中心、埇桥区眼病防治所、正大耳鼻喉专科医院、健安医院等。②未建立符合医保协议管理要求的医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全等核心制度：如宿州市第三人民医院、永镇乡卫生院、埇桥区眼病防治所、芦岭镇卫生院、金海社区卫生服务中心、三八街道社区卫生服务中心、汴河街道社区卫生服务中心、东关街道社区卫生服务中心、正大耳鼻喉专科医院、健安医院等。③提供医保基金支付范围以外医药服务的，未经过参保人员或者其近亲属、监护人同意：如解集乡卫生院、宿州和美医院。④部分医疗机构存在未按要求开展自查自纠并缴回违规资金情况：如褚兰镇卫生院自查自纠及飞行检查处罚金未缴纳完成。⑤未按规定保管本单位财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料：如宿州安杰中西医结合医院2020、2021年度会计凭证未整理。

  4、医保政策落实情况。部分医疗机构未按照规定落实国家组织的药品集中采购政策：如宿州市埇桥区西关街道社区卫生服务中心。

    5、药品使用情况。部分医疗机构存在药品实际库存与医院系统不一致的现象：如大店镇卫生院，格列齐特系统库存39盒，实际库存40盒；东关街道社区卫生服务中心，氨溴索注射液系统库存167支，实际库存160支；正大耳鼻喉专科医院，鼻炎灵片系统库存38盒，实际库存41盒等。

    6、耗材及试剂使用情况。①部分医疗机构存在耗材及试剂使用无登记情况，故无法核实出入库是否一致：如曹村镇卫生院、支河乡卫生院、芦岭镇卫生院、大店镇卫生院、永镇乡卫生院、大营卫生院、埇桥区眼病防治所、南关街道社区卫生服务中心、东关街道社区卫生服务中心、金海社区卫生服务中心、三八街道社区卫生服务中心等。②部分医疗机构耗材存在系统库存数与实际库存数不符情况：如曹村镇卫生院、支河乡卫生院、杨庄乡卫生院、沱河街道社区卫生服务中心、宿州安杰中西医结合医院。

   7、在院病人住院情况。①存在疑似叠床现象：如大店镇卫生院普通住院患者加上日间病房患者共计75人，医院核定床位数50人，超出25人次；大泽乡镇卫生院普通住院患者加上日间病房患者共计53人，医院核定床位数50人，超出3人次；金海社区卫生服务中心普通住院患者加上日间病房患者共计65人，医院核定床位数60人，超出5人次。②存在疑似挂床住院现象：如大营卫生院检查时4人不在床，5人证件未见到。

    8、医疗机构中医诊疗科室收治病人情况。存在①部分医疗机构中医科未保存患者任何治疗记录：如大店镇卫生院、芦岭镇卫生院。②部分医疗机构中医科有串换诊疗项目收费的嫌疑：如现场查看大店镇卫生院中医科理疗仪器有中频脉冲仪、红外线灯、中药熏蒸仪，询问患者也做这些理疗项目，但是医保系统只上传普通针刺，费用普遍在140-180元；大泽乡镇卫生院中医科有经颅磁肢体电治疗仪、磁振热治疗仪，但是医保系统上传为中频脉冲电治疗。

    9、不合理收费。①部分医疗机构使用国产化验试剂，收取进口试剂加收费用：朱仙庄镇卫生院超敏C反应蛋白测定未使用进口设备及进口试剂，系统上传为超敏C反应蛋白测定（进口加收）不合理；桃园镇卫生院收取低密度脂蛋白（进口试剂加收）、实际试剂为国产试剂；永镇卫生院收取超敏C反应蛋白测定未使用进口设备及进口试剂，系统上传为超敏C反应蛋白测定（进口加收）不合理。②无报告单收费：如大店镇卫生院患者曹玉英（出入院日期2021.5.6-5.11）C反应蛋白测定无报告单，共计20元；李太然（出入院日期2021.5.1-5.8）、张小培（出入院日期2021.5.8-5.12）核酸检测无报告单。③超标准收费：如西二铺卫生院颈部血管彩色多普勒检查医疗服务价格规定为115元，医院实际收费为135元，超出标准20元；汴河街道社区卫生服务中心收取血脂费用60元，实际项目为甘油三酯5元，总胆固醇5元，高密度脂蛋白10元，低密度脂蛋白5元，载脂蛋白A15元，载脂蛋白B15元，合计55元，超出标准5元。C反应蛋白测定检查医疗服务价格规定为10元，医院实际收费为30元，超出标准20元。④重复收费：如西二铺卫生院超敏C反应蛋白和C反应蛋白测定属重复收费，经通过咨询化验室专家了解到超敏C反应蛋白和C反应蛋白本质上为同一种物质，计一次费用即可。⑤部分医疗机构存在串换诊疗项目收费的情况。如汴河社区卫生服务中心,该院患者所做的是糖化血红蛋白测定15元，但是医保系统上传为糖基化血红蛋白测定60元。⑥大店镇卫生院实际使用无菌敷贴，但系统上传为穴位贴敷治疗，实际治疗与医疗服务价格项目上穴位贴敷治疗的规定不一致;；平安医院上传的穴位贴敷治疗与现场核实患者所做治疗项目不符。

    10、不合理检查。①部分医疗机构存在超常规检查的情况：如符离卫生院大部分日间病房患者无论有无检查指征均进行肿瘤标记物检查不合理。②无指征检查:如汴河卫生院内科病人无指征检查凝血酶时间测定。

    11、诊疗项目匹配错误。如大店镇卫生院患者王志荣（出入院日期2021.5.7-5.13）系统上传2次C反应蛋白测定，经了解其中一次应该上传为C反应蛋白测定（化学法加收）；桃园镇卫生院乙肝两对半匹配为金标法，实际做的方法为乳胶法，收取金额也非金标法的金额不合理。

    12、其他：①淮北矿工总医院集团芦岭分院执业许可证变更中，新证暂未下来；淮北矿工总医院集团朱仙庄分院执业许可证变更中，新证暂未下来。②医药费用等信息未及时更新，如宿州市埇桥区西关街道社区卫生服务中心因拆迁原因。

    三、建议与要求：

1、各有关医疗机构要对照问题，查找分析原因，精准填补医院管理漏洞，建立长效机制，完善医院内部监督机制，杜绝出现、整改、再出现、再整改怪圈。

2、对于督查中发现的违规问题，区基金监管中心将进一步进行数据筛查，并根据相关规定对违规的费用进行处罚。

3、要进一步加强对医保工作的重视。各定点医疗机构领导要高度重视医保基金监管的重要性，提高对医保工作的认识，加强对医保工作的领导，加强医务人员医保政策的学习和培训，加大医保政策宣传的力度，加强院内督查和检查，严格按照“因病施治、合理用药、合理收费”的原则，严格控制不合理费用产生，降低医疗成本，尽量减轻病患医疗费用负担，提高医疗技术水平和服务质量。

4、进一步强化医保基金监管督查。区基金监管中心要将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，对重点工作和存在的突出问题，跟踪督查、追踪问效，紧盯不放，真正做到真抓敢管，严审实查。各定点医疗机构要切实加强对内部科室考核督查，用客观公正的考核督查推动基金监管工作落实。对于督查中发现的违规问题要从快、从重、从严查处，绝不惜情养面，姑息迁就。