2022年以来，区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照省、市、区工作部署和要求，准确把握医疗保障工作重点，强化医保基金管理，践行“一改两为五做到”，不断优化经办服务，各项工作扎实推进。现将具体情况总结如下：

一、中心工作完成情况：

关于区委常委会工作要点落实情况。

按照《中共宿州市埇桥区委常委会2022年工作要点及任务分工》要求，区医保局及时召开党组会议传达学习，对第20、55、92、94项进行了深入学习和安排部署。拟定并印发了《清理拖欠民营医药机构医保费用专项行动工作方案的通知》，以“暖企、护企、助企”为主题，在全区医保系统开展清理拖欠民营医药机构医保费用专项行动，着力为全区民营定点医药机构纾困解难，着力营造良好的民营企业发展环境。同时，强化管理，提升经办服务管理水平，全面落实民生工程各项政策。按照市、区民生工程工作要求，补齐工作短板，落实民生待遇，筑牢民生底线，统筹推进基本医保、大病保险、医疗救助三种制度保障平稳运行。从组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、内部管理和监督等方面进行规范管理，进一步完善内部管理制度，堵塞各种管理漏洞，形成闭环管理，进一步提升了管理水平和服务能力。持之以恒落实中央八项规定及其实施细则精神，制定实施进一步改进作风勤政为民举措，集中纠治医疗保障领域群众反映强烈的突出问题，将宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等贯彻在日常工作中，利用埇桥医保“网格化+”管理优势，以医保宣传月为契机，在全区范围内形成全覆盖医保政策宣传，累计开展活动36次，解答释疑咨询服务2600余人次，发放医保政策、反欺诈宣传手册、彩页宣传单62000余份，宣传袋10000余件，有效形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

关于区政府工作报告任务分解落实情况。

按照《区政府工作报告任务分解和责任分工方案》要求，区医保局及时召开党组会议传达学习，对巩固扩大基本医保覆盖面，健全重大疾病医疗保险和救助制度，优化异地就医直接结算备案流程，增强医疗救助托底保障功能等任务指标进行了认真分析研究，制定分解、细化、量化目标和工作方案。一是加强政策宣传，扩大医保覆盖面。采取事前调研、事中督促、事后清零等方式确保基本医保征缴工作稳步开展。通过医保公众号、皖事通APP、短信通知、印制宣传海报、录制音频等多种渠道，让医保宣传喜闻乐见，政策“入脑入心”，营造了“人人参保、我要参保”的良好社会氛围。截止6月底，全区城乡居民医保共参保1497367人，参保率96.41%;全区城镇职工医保参保单位3613家，参保人员90081人，本年新增参保单位308家，参保人员1830人。二是优化工作流程，打造“贴心”服务。打通群众就医“全国漫游”障碍，全面推进异地就医联网扩面化和备案多元化，参保患者异地就医可直接联网结算。积极宣传推广“宿州医保便民e站”、“安徽医保公共服务平台”，实现医保服务事项“一网通办”，简化医保办事流程，真正实现让“群众少跑腿，让数据多跑路”的经办目标；城乡居民异地就医备案业务下沉至乡镇，将“线上电话办”延伸为“线下就近办”，有效缓解备案电话压力。截止6月底，城乡居民医保共完成异地就医备案申请4539条，职工医保908条。三是强化医疗救助托底保障，助力医保民生。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众“有所保、放心医”。积极实施资助参保“185”政策，确保困难群众“应保尽保”；落实医疗救助“876”政策，梯次减轻参保困难群众医疗费用负担。

二、主要工作情况：

（一）强化基础，党建工作坚强有力。一是扎实推进党的政治建设，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，统筹推进党员干部联系困难家庭、美丽乡村建设、学雷锋志愿服务等工作，组建党员志愿服务队，开展政策宣传等志愿服务，有效推进党建工作开展。二是以巡视巡查反馈问题整改为抓手，深化警示教育，以太和县医疗机构骗保等问题为案，查问题、补短板、强弱项、提作风。三是扎实开展党风廉政建设，梳理廉政风险点、开展集体廉政谈话、制定防控措施；四是以“暖企、护企、助企”为主题，开展清理拖欠民营医药机构医保费用专项行动，着力为埇桥区民营定点医药机构纾困解难，着力营造良好的民营企业发展环境，切实把“一改两为五做到”落到实处。五是落实中央和省、市、区关于信访维稳、新冠疫情防控等工作决策部署，实行闭环管理，切实维护群众利益、维护和谐稳定大局。六是聚焦医保领域突出问题和关系群众切身利益的急难愁盼问题，进村入户征求意见建议，制定问题清单，明确工作任务，细化工作措施，跟踪督办提醒，逐条逐项解决各类问题共10项，引导党员干部立足岗位和自身实际，亮身份、树形象，创先争优、带头示范，推动党员在实干中发挥先锋模范作用。

（二）统一政策，医保待遇稳步实施。严格按照“以收定支，收支平衡，总额控制，超支不补”的原则，落实全市统一筹资标准、统一覆盖范围、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理工作要求，积极补齐工作短板，落实民生待遇，统筹推进基本医保、大病保险、医疗救助三种制度保障平稳运行。截止6月底，城乡居民基本医保待遇享受1914072人次，医保基金累计结算73251.84万元；大病保险待遇享受18024人次，大病保险支出7789.98万元；医疗救助待遇享受112312人次，医疗救助资金支出3901.69万元。参保职工享受职工普通门诊待遇506976人次，个人账户支出4510.26万元，享受职工慢特病门诊待遇42815人次，基金支出1345.67万元，享受职工住院待遇11310人次，基金支出7224.84万元。享受大病保险待遇1863人次，基金支出226.67万元。

（三）齐抓共管，全面完成基金征缴收官。充分利用多种渠道，采取多种方式全方位、多角度加大对征缴流程、医保政策宣传力度，进一步提升广大群众对医保政策的知晓率，营造浓厚的参保氛围；加强与多部门的数据共享交换机制,加强人员信息比对,防止“漏保”、“断保”；强化责任意识，紧盯目标任务，堵住漏洞、补齐短板，全面做好收尾工作。截止目前，全区城乡居民共参保1499048人（含线下新生儿），参保率达96.52%；职工参保104901人。

（四）监督检查，持续基金监管高压态势。2022以来，局党组对基金监管工作继续以筑牢“严”的根基、营造“严”的氛围、用好“严”的手段、落实“严”的责任、完善“严”的体系、坚守“严”的底线为根本原则。建制度、强培训、注清廉、塑形象，以案为鉴，以案促改，常态化开展监督检查，努力打造担当、实干、高效、清廉的埇桥医保铁军。组织开展定点医药机构自查自纠，以医保“问题清单”为抓手，认真梳理风险点，结合日常监管、抽查复查、自查自纠、线索核查等工作，强化了定点医药机构对“目录意识”、“合规意识”的认识，积极构建埇桥医保基金监管的良好法治环境。2022年上半年共查处违规定点医疗机构31家，追回医保基金251.97万元，行政处罚323.67万元，对辖区内43家定点零售药店下发责令改正通知书41份，进一步堵住了医保基金漏洞，织密了医保基金安全网，强化了震慑效果。

（五）高位推进，实现异地就医零星报销动态清零。

局党组领导班子亲力亲为，以全市整治医保报销积压问题专项工作为抓手，把“清零工作”当做政治任务。成立专班，集中办公，全力以赴落实异地就医零星报销积压“清零”。局主要负责人、分管负责人坚持每日报告、每日调度工作制度，高位推进，强化督导，办理报销1678人次，基金支付总额达1107.87万元，圆满完成异地就医零星报销动态“清零工作”。

（六）巩固拓展，有效衔接乡村振兴战略实施。增强基本医保保障功能，全面实行公平普惠政策，进一步完善门诊和住院待遇政策，巩固提高待遇水平；提高大病保险保障能力，完善保障政策，对特困人员、低保对象实行降低起付线、提高报销比例、取消封顶线的优惠政策；积极实施资助参保“185”政策，落实医疗救助“876”政策。夯实医疗救助托底保障，减轻就医群众负担。2022年度医疗救助资金资助参保76160人，资助资金2133.77万元；

（七）强化落实，民生工程成效显著。区医保局高度重视民生工程有关工作，及时调整了以局党组书记、局长为组长，分管负责人为副组长，相关股室负责人为成员的民生工程领导小组，专门负责各项民生工程业务，确保政策执行到位。截至2022年6月，城乡居民基本医疗保险实际参保人数149.7798万人，参保率96.43％；特困人员、低保对象参加基本医疗保险4.5645万人，参保率100％；城乡居民政策范围内住院费用68421.5458万元，城乡居民基本医保支付金额48095.63万元，政策范围内住院费用报销比例70.29%；职工政策范围内住院费用7636.72万元，基本医疗保险支付金额6231.29万元，政策范围内住院费用报销比例81.6%；普通门诊基本医保政策范围内费用6090.9297万元，基本医保支付费用3063.1739万元，政策范围内费用报销比例50.29%；大病保险起付线以上合规费用9472.736万元，大病保险支付金额5771.535万元，合规费用报销比例60.93％（含职工）；特困人员、低保对象起付线以上合规医疗费用4849.4063万元，医疗救助支出金额3633.2387万元，合规医疗费用救助比例74.92%。

（八）改进行风，践行“一改两为五做到”。继续推行“一次、三声、六多”服务标准和“班前十分钟”、“好差评”等服务制度；不断优化24小时“不打烊”医保服务热线服务，打造“暖心医保”品牌；坚持医药机构医保服务协议化管理；减轻群众异地就医垫资压力；做好离休干部医保工作；保障“三孩”政策落地实施；落实省内定点零售药店异地购药暨长三角医保门诊一体化；妥善解决拖欠民营医药机构医保费用，简化医保办事流程，真正实现让“群众少跑腿，让数据多跑路”的经办目标，以实际行动落实“一改两为五做到”工作要求。

三、存在的主要问题

一是城乡居民医保资金压力较大。由于埇桥区地理位置的特殊性，区内坐落五家市级医疗机构（矿建医院、市立医院、皖北总院、第二人民医院、市中医院）、多乡镇毗邻江苏徐州、医疗技术条件、市域外就医人数较多等因素影响，对城乡居民医保资金冲击较大、压力较大。

二是医保基金监管难度大。监管机制有待进一步完善。目前，全区共有163.6万参保人员，685家协议定点医药机构，涉及医保基金近17亿元，基金监管工作点多面广、任务繁重。因监管机构规格（监管中心为股级单位）、力量、技术、方式等原因，在开展打击欺诈骗保行为上，很难做到全覆盖无盲区。特别是异地就医实行就医地直接报销制度，参保地监管经办机构鞭长莫及，无法准确了解患者诊疗信息，不能做到实时监管，存在较大隐患。

三是干部队伍建设方面有待健全完善。一是局机关核定编制仅有7名，业务人员量少，专业化、知识化占比不足，通过政府购买服务方式充实了一部分岗位，但仍感到人员缺乏。二是股室设置与省、市不对等，在沟通协调、业务对接等方面不能及时有效开展工作。三是职工、居民中心股室设置不明确，人员流动性较大，工作积极性不高、责任心不足、人岗相适问题突出。四是全区各乡镇街道及区直有关部门没有从事医保工作的固定编制，均为兼职人员，存在“兼而不管”的问题，部分医保工作人员，特别是乡镇街道的有关工作人员，对医保工作法规、文件、精神、掌握不透、线上办理流程不熟、业务知识掌握肤浅，达不到新时期医保业务规范化、精准化的要求。

四是信息系统建设不完善，分级诊疗机制不健全。新平台上线已运行一段时间，但个别模块运行不稳定，数据转换准确度不高，有些模块虽植入但无法统计数据，不利于工作开展。医疗、医保、医药三医联动动力机制不健全，缺乏部门之间的协同合作，制约了分级诊疗制度的整体推进，分级诊疗作用发挥不明显，导致部分轻型疾病在基层医疗机构不能诊治，这在一定程度上加重了基金的负担。

四、下半年工作计划

（一）深入贯彻落实各项医保待遇。推进全民参保计划，强化待遇清单管理，落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策三重制度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。落实市级职工医保门诊共济保障政策，增强门诊共济保障功能，加强风险隐患化解，确保参保人员及时合规享受相应待遇。落实“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算” DIP付费原则，做好经办人员培训学习，督促试点医疗机构病案上传、病历分组、反馈调整工作，并做好政策宣传及合理预期引导，确保付费及时、合理、准确。

（二）创新监管方式，提升监管效能。加强日常监管，不断创新完善日常监督检查，切实推进协同监管从处置突发事件向常态长效转变，确保实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”。开展专项整治，强化异地就医监管，加快实施智能监管，积极推进信用监管、综合监管，加大典型案例曝光力度，强化震慑效果。坚决防范和打击骗取或套取医保基金的违法行为，坚决守住基金安全的底线，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

（三）加强医保队伍和基础设施建设。调整充实医保工作力量，加强经办机构、医药机构医保服务人员业务培训工作，努力提高服务质量和服务水平。不断加强全体职工对医保政策、文件、法律法规知识的学习教育，进一步压实工作责任，规范经办业务流程，自觉遵守各项规章制度，不断提高自身业务素质和政治觉悟，全面提升服务能力和工作水平。加强医保信息网络建设，强化对“两定”机构的监控。在促进人才招聘方面给与大力支持，吸引更多更优秀的人才到医保系统参加工作、发挥作用。

（四）加大信息化建设力度，强化三医联动。积极与上级主管部门对接，做好信息交换共享；及时将系统问题汇总上报，并予以追踪关注，确保逐一解决，保障参保人利益不受损害；针对参保人因系统原因未能及时享受待遇的情况做好解释及应对办法，力争不出现负面舆情。加强与卫健等部门的协同合作，增强分级诊疗的整体性、系统性和协同性。充分发挥分级诊疗作用，合理引导就医流向，提高分级诊疗效率。

综合以上，区医疗保障局将正视上半年工作取得的成效和存在的不足，紧盯全年目标任务，继续履行工作职责，全面践行新发展理念，不断开创医保工作新局面，再创医保事业新辉煌，以优异的成绩迎接党的二十大胜利召开。

                联系人：高峰           联系电话：3909518