2022年以来，区医疗保障局按照省、市、区工作部署和要求，勇担利民之责，笃行惠民之举，准确把握全区医疗保障工作重点，保持基金监管高压态势，不断优化经办服务，各项工作扎实推进，获得了安徽省“党旗下医保事”十佳单位荣誉称号。现将有关工作情况总结如下：

     一、关于区政府工作报告“巩固扩大基本医保覆盖面。健全重大疾病医疗保险和救助制度，优化异地就医直接结算备案流程，增强医疗救助托底保障功能”任务完成情况

（一）扩大医保覆盖面，加强政策宣传。采取事前调研、事中督促、事后清零等方式确保基本医保征缴工作稳步开展。通过医保公众号、皖事通APP、短信通知、印制宣传海报、录制音频等多种渠道，让医保宣传喜闻乐见，政策“入脑入心”，营造了“人人参保、我要参保”的良好社会氛围。2022年，全区城乡居民医保共参保1500091人，参保率96.58%;全区城镇职工医保参保单位 3786家，参保人员100241人，本年新增参保单位700余家，新增参保人员8087人。

（二）优化工作流程，打造“贴心”服务。打通群众就医“全国漫游”障碍，全面推进异地就医联网扩面化和备案多元化，参保患者异地就医可直接联网结算。积极宣传推广“宿州医保便民e站”、“安徽医保公共服务平台”，实现医保服务事项“一网通办”，简化医保办事流程，实现让“群众少跑腿，让数据多跑路”的经办目标。截至目前，已完成城乡居民异地就医备案申请9566条、职工异地就医备案申请3978条。

（三）强化医疗救助托底保障，助力医保民生。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众“有所保、放心医”。积极实施资助参保“185”政策，确保困难群众“应保尽保”；落实医疗救助“876”政策，梯次减轻参保困难群众医疗费用负担。

二、关于区委常委会工作要点落实情况

按照《中共宿州市埇桥区委常委会2022年工作要点及任务分工》要求，区医保局及时召开党组会议传达学习，对第20、55、92、94项进行了深入学习和安排部署。拟定并印发了《清理拖欠民营医药机构医保费用专项行动工作方案的通知》，以“暖企、护企、助企”为主题，在全区医保系统开展清理拖欠民营医药机构医保费用专项行动，着力为全区民营定点医药机构纾困解难，着力营造良好的民营企业发展环境。同时，强化管理，提升经办服务管理水平，全面落实民生工程各项政策。按照市、区民生工程工作要求，补齐工作短板，落实民生待遇，筑牢民生底线，统筹推进基本医保、大病保险、医疗救助三种制度保障平稳运行。从组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、内部管理和监督等方面进行规范管理，进一步完善内部管理制度，堵塞各种管理漏洞，形成闭环管理，进一步提升了管理水平和服务能力。持之以恒落实中央八项规定及其实施细则精神，制定实施进一步改进作风勤政为民举措，集中纠治医疗保障领域群众反映强烈的突出问题，将宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等贯彻在日常工作中，利用埇桥医保“网格化+”管理优势，以医保宣传月为契机，在全区范围内形成全覆盖医保政策宣传，累计开展活动36次，解答释疑咨询服务2600余人次，发放医保政策、反欺诈宣传手册、彩页宣传单62000余份，宣传袋10000余件，有效形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

三、工作落实情况

（一）党建工作坚强有力

1、抓好责任落实。年初，研究制定了党建工作年度工作计划，召开专题会议安排部署党建工作，做到了党建工作有谋划、有部署、有落实。

2、加强思想建设。积极开展“主题党日”活动和“在职党员进社区”活动；组织党员干部深入社区开展文明创建、疫情防控等活动；开展“佩党徽、树形象”活动，强化了党员意识，加强了党性锻炼。全年共安排学习内容达72学时，其中：组织党员集中学习党的重要会议精神5次，学习典型事迹2次，组织观看反腐倡廉警示教育片4次，召开中心组专题讨论会3次。

3、积极党员发展。根据发展党员计划，吸收正式党员3名，2名积极分子转为发展对象，确定积极分子1名，圆满完成了年度党员发展计划。

4、推进信访接待下基层。坚持领导阅批和审签，严格落实规范办理原则，依法依规、一一回应、联系反馈、实名办理，切实提高信访件办理质量。按照“一改两为五做到”工作要求，不断改进工作作风、提高业务能力、完善制度机制，推进医保工作高质量发展。截至目前，共接收并及时处理“宿事速办”工单967件，满意率达99%，多次受到“宿事速办”领导小组办公室及上级主管部门通报表扬。

5、坚持疫情防控不放松。严格落实《埇桥区医疗保障局关于严格落实疫情防控实施方案》，明确要求全体职工提高认识，严格摸排人员信息，严格规范人员管理，从严控制聚集性活动，落实常态化疫情防控措施；整合医保系统内各种资源，配合银河社区做好“两码”联查、疫苗接种及核酸检测工作，主要负责人、分管负责人亲自带队深入到社区一线，聚集防控重点，全力构筑免疫屏障，保障人民群众生命健康安全。截至目前，已拨付疫苗及接种费用750.90万元，为疫情防控提供救治保障。

（二）医保待遇稳步实施

1、统一政策，切实保障医保待遇享受。2022年度，区医保局继续实行医保基金市级统筹政策，严格按照“以收定支，收支平衡，总额控制，超支不补”的原则，落实全市统一筹资标准、统一覆盖范围、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理工作要求，做到医保基金合理使用、平稳运行。截至目前，城乡居民基本医保待遇享受2962941人次，医保基金累计结算114350.89万元；大病保险待遇享受94255人次，大病保险支出14112.5万元；医疗救助待遇享受198736人次，医疗救助资金支出6570.35万元。城镇职工医保基金收入25160.99万元，支出19358.31万元，当期结余5802.68万元。公务员补助、大病救助收入5336.76万元，支出1148.56万元，当期结余4188.2万元。支付定点零售药店月结费用约7300万元；支付定点医疗机构门诊费用约1800万元，住院超次均费用2600万元，DIP预支付3500万元。各项基金收支平衡，略有结余，参保人员的医疗需求和医疗待遇得到了有效落实。

2、筑牢底线，全面落实民生工程各项政策。严格按照市、区民生工程工作要求，补齐工作短板，落实民生待遇，筑牢民生底线，民生工程各项工作得到全面贯彻落实，统筹推进基本医保、大病保险、医疗救助三种制度保障平稳运行。 截至目前，城乡居民基本医疗保险实际参保人数149.9493万人，参保率96.55％；特困人员、低保对象参加基本医疗保险4.5693万人，参保率100％；城乡居民政策范围内住院费用121712.6981万元，城乡居民基本医保支付金额89105.8663万元，政策范围内住院费用报销比例73.21%；职工政策范围内住院费用13946.34万元，基本医疗保险支付金额11249.83万元，政策范围内住院费用报销比例80.66%；普通门诊基本医保政策范围内费用9650.2667万元，基本医保支付费用4871.403万元，政策范围内费用报销比例50.48%；大病保险起付线以上合规费用20445.0482万元，大病保险支付金额12542.0477万元，合规费用报销比例61.35％；特困人员、低保对象起付线以上合规医疗费用8554.8931万元，医疗救助支出金额6460.4626万元，合规医疗费用救助比例75.52%。

（三）基金运行平稳有序

1、加强预算，保障医保基金使用规范。按市级统筹预算基金方案，及时编制2022年度基金预算，根据《宿州市医疗保障局关于印发宿州市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理办法（试行）的通知》要求，落实医共体牵头单位医保基金账户共管制度，按季度拨付、对账，做到帐帐相符，确保安全。

2、强化管理，提升经办服务管理水平。根据业务范围和职责分工，从组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、内部管理和监督等方面进行规范管理，进一步完善内部管理制度，堵塞各种管理漏洞，形成闭环管理，进一步提升管理水平和服务能力。

3、举一反三，对标落实审计反馈问题整改。针对部分医疗机构、药房等单位审核把关不严造成医保基金损失问题，区医疗保障局高度重视，依照局党组按照关于审计整改工作会议精神，迅速核查核实有关情况，约谈责任单位主要负责人并在全区范围内进行通报，无条件落实整改。同时，认真比对有关数据，全面自查，举一反三，禁止通过虚构医药服务、虚假就医购药、仿造变造有关资料等方式骗取医保基金。对审计反馈医保基金损失5.39万元，我局已追回违规支付医保基金3.6万元，违规支付医疗救助0.025万元。对拒不退回违规资金的单位和个人移交公安、纪检部门调查处理。

（四）工作基础不断夯实

1、增点扩面，持续加强医保政策宣传全覆盖。采取事前调研、事中督促、事后清零等方式确保基本医保征缴工作稳步开展。通过医保公众号、皖事通APP、短信通知、印制宣传海报、录制音频等多种渠道，让医保宣传喜闻乐见，政策“入脑入心”，营造了“人人参保、我要参保”的良好社会氛围。整理居民医保政策形成文件汇编，梳理汇总常用的居民医保高频事项，制作医保政策宣传手册，下发至各乡镇、街道、定点医疗机构，开展政策宣传。将医疗保障相关政策印成宣传彩页，宣传到户，张贴到家，利用日常督查、调研检查等时机深入农户进行政策宣传，畅通24小时政策咨询热线，让参保群众足不出户即可了解相关医保政策，全面提升政策宣传的广度和深度。2022年集中宣传调研三次，发放宣传彩页20万余张。

2、齐抓共管，全面做好居民医保征缴工作。充分利用多种渠道，采取多种方式全方位、多角度加大对征缴流程、医保政策宣传力度，进一步提升广大群众对医保政策的知晓率，营造浓厚的参保氛围；加强与多部门的数据共享交换机制,加强人员信息比对,防止“漏保”、“断保”；强化责任意识，紧盯目标任务，堵住漏洞、补齐短板，全面做好医保工作。截至目前，2022年全区城乡居民共参保1500965人（含线下新生儿），参保率达96.64%。2023年城乡居民医保征缴工作正在稳步开展，参保人数已达879575人。

3、巩固拓展，有效衔接乡村振兴战略实施。增强基本医保保障功能，全面实行公平普惠政策，进一步完善门诊和住院待遇政策，巩固提高待遇水平；提高大病保险保障能力，完善保障政策，对特困人员、低保对象实行降低起付线、提高报销比例、取消封顶线的优惠政策；积极实施资助参保“185”政策，落实医疗救助“876”政策。夯实医疗救助托底保障，减轻就医群众负担。2022年度医疗救助资金资助参保76160人，资助资金2133.77万元。

    4、推进改革，充分发挥医保基金的调节和杠杆作用。按照省、市工作要求，埇桥区全面推行DIP按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，以高质量完成DIP试点工作为目标，细化任务清单，倒排工期，挂图作战，坚持日沟通、周调度，边干边落实，边干边提升将医保支付方式改革持续向前推进，取得了阶段性成绩。以城乡居民为例，2022年1-9月DIP结算，基本医保住院病人DIP结算141538人次，正常入组141350人次，入组率为99.86%，按原预算方式住院患者支付为60273万元，按照DIP系统预清算应支付46156万元，DIP支付率达到76.57%。通过按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作的开展，推进了我区分级诊疗工作，进一步规范了定点医疗机构的诊疗行为，节省了医保基金支出，减轻了就医负担，充分发挥了基金支付“牛鼻子”和“风向标”的作用。

5、强化审核，全面实现资料审核准确无误。对区内医疗机构审核，实行以医共体为单位，定期轮转，多方参与、共同治理、协调联动、交叉互审的联查互审工作制度，进一步加强医疗服务监管，降低医疗费用支出，提高医保效率，实现医疗保险精细化管理。对区外医疗机构审核，采取数据统计、分析，实行“全方位、多维度、重点抽”的复审方式，有效地防止了多报、少报或重复报销，电子发票的一票多报等现象的发生，切实保障参保人权益，维护基金安全。

6、整合力量，保持基金监管高压态势。聚焦医保政策宣传、监督检查实效、智能监管、体系完善等重要工作，联合公安、卫健、审计等部门，按照基金监管总体工作部署，把打击欺诈骗保作为工作重点，着力堵漏洞、强震慑，促进我区医疗保障事业平稳、健康、可持续发展。2022年以来，受理投诉举报线索8例，下发责令改正通知书41份，兑现实名举报奖励1例，查处违规定点医疗机构47家，移交公安机关调查处理2例，追回医保基金491.32万元，行政处罚621.59万元。

（五）、行风建设不断提升

1、优化流程，倾心打造“贴心”服务惠民生。继续推行“一次、三声、六多”服务标准、“首问负责”、“一次性告知”及“好差评”等服务制度，不断优化24小时“不打烊”医保服务热线服务，打造“暖心医保”品牌。积极宣传推广“宿州医保便民e站”、“安徽医保公共服务平台”，实现医保服务事项“一网通办”，简化医保办事流程，真正实现让“群众少跑腿，让数据多跑路”的经办目标。2022年度，城乡居民医保费用征缴全面实现线上缴费，异地就医备案网上申请3177条。

2、打破壁垒，纵深推进业务办理零障碍。打破办事群众的实体“壁垒”，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。同时打通群众就医“全国漫游”障碍，全面推进异地就医联网扩面化和备案多元化，参保患者异地就医可直接联网结算。截至目前，城乡居民异地就医直接联网结算达到18633人次，医保统筹支付12153.54万元，大病保险支付5702.48万元。城镇职工异地就医门诊检查购药38331人次，医保基金支付370.14万元；住院即时结算1708人次，医保基金支付2550.64万元，人均减少垫付资金1.49万元。

3、下延触角，全面铺开就近办理零负担。城乡居民异地就医备案业务、零星报销材料初审业务、常见慢性病申报业务均下沉至乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）医保办窗口，将异地就医备案“线上电话办”延伸为“线下就近办”，材料报销及常见慢性病申报真正实现“家门口办”。截至目前，基层医疗机构医保办窗口共办理城乡居民异地就医备案765条，接收零星报销材料5515件，常见慢性病申报5514例。同时，坚持就近申报，快速审核的原则，城乡居民特殊慢性病申报可至就近具有鉴定资质的医疗机构医保科办理。截至目前，城乡居民特殊慢性病审核鉴定通过4052人。

四、存在的主要问题

一是城乡居民医保资金压力较大。由于埇桥区地理位置的特殊性，区内坐落五家市级医疗机构（矿建医院、市立医院、皖北总院、第二人民医院、市中医院）、多乡镇毗邻江苏徐州、医疗技术条件、市域外就医人数较多等因素影响，对城乡居民医保资金冲击较大、压力较大。

二是医保基金监管难度大。监管机制有待进一步完善。目前，全区共有163.6万参保人员，685家协议定点医药机构，涉及医保基金近17亿元，基金监管工作点多面广、任务繁重。因监管机构规格（监管中心为股级单位）、力量、技术、方式等原因，在开展打击欺诈骗保行为上，很难做到全覆盖无盲区。特别是异地就医实行就医地直接报销制度，参保地监管经办机构鞭长莫及，无法准确了解患者诊疗信息，不能做到实时监管，存在较大隐患。

三是干部队伍建设方面有待健全完善。一是局机关核定编制仅有7名，业务人员量少，专业化、知识化占比不足，通过政府购买服务方式充实了一部分岗位，但仍感到人员缺乏。二是股室设置与省、市不对等，在沟通协调、业务对接等方面不能及时有效开展工作。三是职工、居民中心股室设置不明确，人员流动性较大，工作积极性不高、责任心不足、人岗相适问题突出。四是全区各乡镇街道及区直有关部门没有从事医保工作的固定编制，均为兼职人员，存在“兼而不管”的问题，部分医保工作人员，特别是乡镇街道的有关工作人员，对医保工作法规、文件、精神、掌握不透、线上办理流程不熟、业务知识掌握肤浅，达不到新时期医保业务规范化、精准化的要求。

四是信息系统建设不完善，分级诊疗机制不健全。新平台上线已运行一段时间，但个别模块运行不稳定，数据转换准确度不高，有些模块虽植入但无法统计数据，不利于工作开展。医疗、医保、医药三医联动动力机制不健全，缺乏部门之间的协同合作，制约了分级诊疗制度的整体推进，分级诊疗作用发挥不明显，导致部分轻型疾病在基层医疗机构不能诊治，这在一定程度上加重了基金的负担。

五、2023年工作计划

（一）持续推进全面从严治党。持续抓好党的建设，全力推进医疗保障系统党风廉政建设，强化理论思想武装，增强理想信念，提高党性修养。注重强化党员的教育和管理，坚持党组织生活制度，认真落实“三会一课”，充分发挥党组织作用，以支部为单位定期组织党员集中学习，召开党员思想交流汇报会，确保党的组织生活落到实处。

（二）深入贯彻落实各项医保待遇。推进全民参保计划，强化待遇清单管理，落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策三重制度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。落实市级职工医保门诊共济保障政策，增强门诊共济保障功能，加强风险隐患化解，确保参保人员及时合规享受相应待遇。落实“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算” DIP付费原则，做好经办人员培训学习，督促试点医疗机构病案上传、病历分组、反馈调整工作，并做好政策宣传及合理预期引导，确保付费及时、合理、准确。

（三）创新监管方式，提升监管效能。加强日常监管，不断创新完善日常监督检查，切实推进协同监管从处置突发事件向常态长效转变，确保实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”。开展专项整治，强化异地就医监管，加快实施智能监管，积极推进信用监管、综合监管，加大典型案例曝光力度，强化震慑效果。坚决防范和打击骗取或套取医保基金的违法行为，坚决守住基金安全的底线，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。通过强化异地就医监管、加快实施智能监管、加强部门协同配合等措施，进一步整合全区监管资源力量，综合运用协议管理、行政处理等手段，推进行刑衔接和信息共享，形成区域联动、部门联动，始终把医保基金监管作为首要政治任务，持续保持高压态势，建立更加精准的长效机制。

（四）加强医保队伍和基础设施建设。调整充实医保工作力量，加强经办机构、医药机构医保服务人员业务培训工作，努力提高服务质量和服务水平。不断加强全体职工对医保政策、文件、法律法规知识的学习教育，进一步压实工作责任，规范经办业务流程，自觉遵守各项规章制度，不断提高自身业务素质和政治觉悟，全面提升服务能力和工作水平。加强医保信息网络建设，强化对“两定”机构的监控。在促进人才招聘方面给与大力支持，吸引更多更优秀的人才到医保系统参加工作、发挥作用。

（五）加大信息化建设力度，强化三医联动。积极与上级主管部门对接，做好信息交换共享；及时将系统问题汇总上报，并予以追踪关注，确保逐一解决，保障参保人利益不受损害；针对参保人因系统原因未能及时享受待遇的情况做好解释及应对办法，力争不出现负面舆情。加强与卫健等部门的协同合作，增强分级诊疗的整体性、系统性和协同性。充分发挥分级诊疗作用，合理引导就医流向，提高分级诊疗效率。积极配合市场监管部门、人社部门，打通部门间的信息壁垒，完成信息共享和互联互通，推动各系统数据跨级跨部门共享应用，实现政务资源最优利用、更多申报材料“免提交”“跨域办”“一窗办”，显著提升政务服务效能，最大限度地让企业和群众少跑腿、不跑腿。

（六）加强医保政策宣传，抓好医保扩面和基金征缴工作。围绕企业和灵活就业人员关心的参保条件、缴费标准、缴费年限、中断接续、待遇享受等方面梳理政策，利用医保公众号、皖事通APP等多渠道广泛宣传，做到医保政策进社区、进农村、进场所、进医院、进机关、进企业，营造了“人人参保、我要参保”的良好社会氛围。积极同税务部门进行对接，加大对不缴、欠缴、漏缴医保现象的监督力度，配合税务部门做好医保费用的征缴、清欠工作。