一、基本情况

（一）全面落实医保待遇。一季度，城乡居民政策范围内住院费用40451.1354万元，基本医保支付金额28341.678万元，报销比例达到70.06%，门诊基本医保政策范围内费用3410.8424万元，基本医保支付费用1720.0051万元，报销比例50.43%。；职工政策范围内住院费用4638万元，基本医保支付金额3777.85万元，报销比例达到81.45％，门诊基本医保政策范围内费用130.1万元，基本医保支付费用67.71万元，报销比例52.04%。

（二）全面完成居民医保征缴收官工作。多渠道、多方式、多角度加大对征缴宣传力度，营造浓厚参保氛围；加强与多部门数据共享、信息比对,防止“漏保”、“断保”；紧盯目标任务，堵住漏洞、补齐短板，全力做好医保资金征缴收官工作。2023年全区城乡居民共参保1453868人，参保率达95.96%。

（三）完成医保基金预决算工作。按市级统筹预决算基金方案，2023年第一季度DIP外基金预算及2023年DIP内1、2月份周转金预算工作；完成公立医疗机构2021年及以往年度应收医保款清算工作；完成医疗机构对账等工作，为年度考核提了供数据支撑。                                              

（四）统筹异地就医结算工作。抽查零星报销材料2230份，对材料的完整性、医疗费用的真实性、项目审核的正确性、报销结算的准确性等采取“全方位、多维度、重点抽”的方式进行复审。一季度，我区城乡居民医保零星报销结算4688人次，总医疗费用4940.72万元，统筹支付1613.19万元；城镇职工医保零星报销结算337人次，总医疗费用401.07万元，基金支付204.31万元。不断优化异地就医备案管理，统一备案材料、简化备案手续、延长备案有效期限，实行日审核制度。一季度办理城乡居民异地就医备案信息登记5830人次，异地就医直接结算8839人次，同比增长101.94%，总医疗费用14628.39万元，同比增长146.03%，统筹支付5767.79万元，同比增长139.09%；办理城镇职工异地就医备案信息登记980人次，异地就医直接结算19983人次，总医疗费用2371.51万元，同比增长68.83%，医保基金支付支付1691.51万元，同比增长83.3%。

（五）优化DIP支付方式改革工作。细化任务清单，持续推行DIP按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。先行按照2021年度下半年DIP清算金额每月向各定点医疗机构拨付DIP付费周转金2050.32万元；第一季度DIP外预拨金额按照各定点医疗机构2022年度DIP外预算金额先行预拨2496.2706万元。

（六）保持基金监管高压态势。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。一季度受理投诉举报线索6件；对3家定点医疗机构进行约谈并下发责令改正通知书；调查处理定点医疗机构14家，追回医保基金285.90万元，行政处罚363.10万元。

（七）系统做好医疗救助兜底保障工作。进一步完善门诊和住院待遇政策，夯实医疗救助托底保障，减轻就医群众负担。一季度，城乡居民大病保险起付线以上合规费用5807.3208万元，大病保险支付金额3658.5941万元，报销比例63%；职工大病保险起付线以上合规费用270.35万元，大病保险支付金额146.7万元，报销比例54.26%；特困人员、低保对象起付线以上合规医疗费用3595.21万元，医疗救助支出金额2740.1685万元，救助比例76.22%。

（八）常态化做好医保信息维护工作。建立镇、街、医保办信息员工作群，畅通参保信息修改渠道，加强与民政、乡村振兴等部门信息共享，动态调整特殊人群监测预警信息，实现便民利民。一季度修改参保信息3000余条、暂停死亡人员参保信息5143条、标识新增特殊人员1007人、变更调出特殊人员2471人、排查风险预警人员1515人、处理重复参保信息122条。

（九）全力做好慢特病鉴定管理工作。推进服务进基层，简化申办流程，提高鉴定频次，慢病服务更加便民、办理更快捷、待遇享受更及时。一季度共鉴定城乡居民常见慢性病1862例，通过1821例，通过率达98%，审批通过特慢病1585例；鉴定城镇职工常见慢性病613例，通过504例，通过率达82%，审批通过特慢病248例。

二、存在的主要问题

一是医疗服务与保障能力提升补助资金使用率不足，年度使用效率未达100%。2020年未拨付我区该项资金；2021年，拨付资金50万元，当年使用资金190296.61元，结余309703.39元；2022年，共拨付70万元，当年使用809095元，结余200605元；2023年，拨付资金55万元，结转2022年结余200605元，共计750605元，暂未使用。

二是异地就医网上备案通过率较低。因认知水平、所需资料、实际操作等原因，导致网上备案通过率较低。出现电话备案成功后仍去网上备案、网上申报材料不完整、临时外出就医人员选择异地安置退休、备案类别错误等情况。

三是基层卫生院集采药品无法配送或配送不及时问题突出。部分配送公司以非集采药品欠款问题，对集采药品停止配送。如：合肥天星因非集采药品欠款，已经终止对区中医院、褚兰镇卫生院、朱仙庄镇卫生院集采药品的配送；宿州市医药公司因非集采药品欠款，已停止对苗安镇卫生院集采药品的配送。

四是异地医保报销费用增幅较大。尽管异地就医人次较上一季度有所下降，但因就医地医疗服务项目收费标准不同等原因，导致异地就医人员医疗总费用过高，报销费用增幅较大，在一定程度上给全区医保基金安全平稳运行带来压力。

三、下一步工作计划

一是结合业务实际情况，在编制项目支出预算的同时，同步编制医疗服务与保障能力提升补助资金项目实施计划和资金支付计划，及时跟踪项目绩效目标实现情况，足额、规范使用，坚决做到不扩大支出范围、不挪用专项经费，确保医疗服务与保障能力提升补助资金资金发挥预定效益。 

二是结合基金监管宣传活动，加强网上备案流程宣传力度，采取点、线、面结合的方式在定点医疗机构、基层卫生院（卫生服务中心）、卫生室（站）广泛张贴备案流程，在显著位置通过LED大屏滚动播放等形式，提高广大群众对网上备案流程的知晓率、实际操作的成功率。

三是持续进行集采药品每周通报，协调部分集采厂家更改配送公司，联合区市监、卫健等部门，对集采进度缓慢的公立医疗机构和纳入一体化管理村卫生室进行重点检查，督促加快采购进度。

四是强化异地就医数据分析，优化异地就医结算服务，开通异地就医智能语音自助备案平台，及时关注审核网上办理备案，统筹区域内紧密型一体化医疗服务共同体，实施分级诊疗，全面推动异地就医直接结算工作，提升异地就医直接结算率，确保基金运行平稳、可控。