2023年以来，区医保局深入贯彻落实省、市、区委持续深化“一改两为”工作要求，切实改变工作作风，紧盯目标任务，履行工作职责，全区医疗保障服务水平不断提升。在行风建设、服务示范点和经办管理服务规范建设等方面取得显著成效。现将上半年工作总结及下半年工作计划简要汇报如下：

     一、基本情况

（一）全面落实医保待遇。上半年，城乡居民政策范围内住院费用80902.28万元，基本医保支付金额56683.36万元，报销比例达到70.06%，门诊基本医保政策范围内费用6821.68万元，基本医保支付费用3440万元，报销比例50.43%；职工政策范围内住院费用10378.57万元，基本医保支付金额8437.51万元，报销比例达到81.3％；门诊基本医保政策范围内费用294.59万元，基本医保支付费用153.47万元，报销比例52.1%。

（二）全面完成居民医保征缴收官工作。多渠道、多方式、多角度加大对征缴宣传力度，营造浓厚参保氛围；加强与多部门数据共享、信息比对,防止“漏保”、“断保”；紧盯目标任务，堵住漏洞、补齐短板，全力做好医保资金征缴收官工作。2023年全区城乡居民共参保1453868人，参保率达95.96%。

（三）完成医保基金预决算工作。按市级统筹预决算基金方案，完成2023年上半年DIP外基金预算及2023年DIP内周转金预算工作；完成公立医疗机构2021年及以往年度应收医保款清算工作；完成医疗机构对账等工作，为年度考核提了供数据支撑。                                              

（四）统筹异地就医结算工作。抽查零星报销材料4480份，对材料的完整性、医疗费用的真实性、项目审核的正确性、报销结算的准确性等采取“全方位、多维度、重点抽”的方式进行复审。上半年，我区城乡居民医保零星报销结算7646人次，总医疗费用6970余万元，统筹支付3676余万元；城镇职工医保零星报销结算610人次，总医疗费用701余万元，基金支付454余万元。不断优化异地就医备案管理，统一备案材料、简化备案手续、延长备案有效期限，实行日审核制度。上半年办理城乡居民异地就医备案信息登记11320人次，异地就医直接结算9979人次，同比略有增长，总医疗费用25318.19万元，同比增长90.93%，统筹支付9668.25万元，同比增长89.33%；办理城镇职工异地就医备案信息登记1922人次，异地就医直接结算28137人次，总医疗费用4346.21万元，同比增长55.63%，医保基金支付支付2654.18万元，同比增长70.38%。

（五）优化DIP支付方式改革工作。细化任务清单，持续推行DIP按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。先行按照2021年度下半年DIP清算金额每月向各定点医疗机构拨付DIP付费周转金2050.32万元；预拨DIP外金额2496.2706万元。

（六）保持基金监管高压态势。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。上半年受理投诉举报线索16件；对9家定点医疗机构进行约谈并下发责令改正通知书；调查处理定点医疗机构22家，追回医保基金411.20万元，行政处罚485.17万元。

（七）系统做好医疗救助兜底保障工作。进一步完善门诊和住院待遇政策，夯实医疗救助托底保障，减轻就医群众负担。上半年，城乡居民大病保险起付线以上合规费用8840.2254万元，大病保险支付金额5682.2636万元，报销比例66%；职工大病保险起付线以上合规费用279.53万元，大病保险支付金额259.6万元，报销比例57.78%；特困人员、低保对象起付线以上合规医疗费用5524.28万元，医疗救助支出金额4720.2131万元，救助比例77.37%。

（八）常态化做好医保信息维护工作。建立镇、街、医保办信息员工作群，畅通参保信息修改渠道，加强与民政、乡村振兴等部门信息共享，动态调整特殊人群监测预警信息，实现便民利民。上半年修改参保信息7000余条、暂停死亡人员参保信息12188条、标识新增特殊人员1828人、变更调出特殊人员3413人、排查风险预警人员1945人、处理重复参保信息202条。

（九）全力做好慢特病鉴定管理工作。推进服务进基层，简化申办流程，提高鉴定频次，慢病服务更加便民、办理更快捷、待遇享受更及时。上半年共鉴定城乡居民常见慢性病2982例，通过2696例，审批通过特慢病2501例；鉴定城镇职工常见慢性病1513例，通过1427例，审批通过特慢病337例。

二、存在的主要问题

一是医疗服务与保障能力提升补助资金使用率不足，年度使用效率未达100%。2020年未拨付我区该项资金；2021年，拨付资金50万元，当年使用资金190296.61元，结余309703.39元；2022年，共拨付70万元，当年使用809095元，结余200605元；2023年，拨付资金55万元，结转2022年结余200605元，共计750605元，暂未使用。

二是异地就医网上备案通过率较低。因认知水平、所需资料、实际操作等原因，导致网上备案通过率较低。出现电话备案成功后仍去网上备案、网上申报材料不完整、临时外出就医人员选择异地安置退休、备案类别错误等情况。

三是基层卫生院集采药品无法配送或配送不及时问题突出。部分配送公司以非集采药品欠款问题，对集采药品停止配送。如：合肥天星因非集采药品欠款，已经终止对区中医院、褚兰镇卫生院、朱仙庄镇卫生院集采药品的配送；宿州市医药公司因非集采药品欠款，已停止对苗安镇卫生院集采药品的配送。

四是异地医保报销费用增幅较大。尽管异地就医人次较同比有所下降，但因就医地医疗服务项目收费标准不同等原因，导致异地就医人员医疗总费用过高，报销费用增幅较大，在一定程度上给全区医保基金安全平稳运行带来压力。

三、下一步工作计划

一是守好群众看病救命的“钱袋子”。加大医保政策宣传，参保率达95%以上，医保结报率稳定在70%左右。进一步推进集采成果落地执行，从源头上降低群众看病就医的医疗成本。保持基金监管高压态势，开展医保基金监管安全月宣传活动，开展医药机构全覆盖检查，加大对违规医疗行为的监督查处力度。规范落实医疗救助待遇，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。

二是坚持改革规范并行，提升医保工作质量。深化医保支付方式改革，推动DIP改革成果落地。进一步发展商业医疗保险补充，将大病保险、意外伤害保险交由第三方经办。加快医疗保障治理体系现代化步伐，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。持续推动医保领域信息化智能化建设，让群众咨询、备案更加便捷。

三是聚焦行风建设，优化医保公共服务。从参保端、支付端、管理端发力，贯彻落实参保群众就医负担重、报销不方便问题专项整治工作专项整治和打击欺诈骗保专项整治工作，持续深化“一改两为”。开展医保经办示范点建设，大力推动医保服务下沉；规范经办大厅建设与规范化服务，全面提升工作效能；简化业务经办规程，扩大异地联网定点医药机构覆盖范围，扩大门诊跨省直接结算范围，稳步提高住院费用跨省直接结算率；推进“互联网+医保”、电子凭证推广使用、延时服务、预约服务等事项，切实提高群众对医保工作的满意度。

四是夯实医保发展基础，提升管理能力和水平。完善医保信息平台功能，推进基金智能监控功能应用。妥善处理信访矛盾，对群众和企业、医药机构等各方反映的问题和诉求，实行清单化、闭环式管理。通过业务讲堂、岗位练兵、专业培训、交流锻炼等方式，提升医保系统干部队伍综合素能，为全区参保群众提供高质量的医疗保障服务。

五是开展跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动。以线上线下相结合的方式，全方位、多渠道、多形式集中宣传解读政策和业务办理流程，走进群众身边答疑解惑，让群众看得见、听得懂、用得上。

                             宿州市埇桥区医疗保障局

                                 2023年6月30日