区医保局第一季度工作总结及第二季度

工作计划

一、一季度重点工作完成情况

1. 推进各批次集采药品、耗材采购进度。完成埇桥区“国家集采药店”年底考核。测算胰岛素第二期、国采第五批第三年、国采第七批第二年、长三角第一期(国采接续) 第二年、十五省联盟采购算五个批次集采药品周转金，共计预付周转金6283100.31元,预付的周转金年终由经办机构按规定统一组织清算。

2. 按照管理服务协议，制订方案成立考核小组，对辖区67家、市区125家定点零售药店进行2023年度服务质量考核。并完成2024年度服务协议网签工作。 及时安排资金按规定预拨DIP一个月周转金768.88万元，医疗机构月结算606.74万元，定点药店月结算1345.81万元。职工政策范围内住院费用报销比例81.41%、普通门诊政策范围内费用报销比例56.42%、大病保险合规费用报销比例60%、医疗救助比例75%。优化异地就医直接结算。

3. 完成2023年度埇桥区基本医疗保险定点医疗机构现场考核，并做好考核分数统计汇总工作；继续对医疗机构电子码的结算情况进行督导，推进医保电子码结算率。通过两定机构网签系统，对辖区内45家定点医疗机构提交的网签协议进行审核；加强监管，完成乡镇定点医疗机构病例审核资料复审工作。

4. 完成2024年度1、2月份DIP周转金统计汇总工作；完成2024年度1、2月份DIP外基金预算工作。完成2024年第一季度定点药房保底补偿材料共计404人，2024年第一季度我区城乡居民参保群众异地就医共结算22727人次，涉及总医疗费用17265.75万元， 其中直接结算19119人次，涉及医疗总费用13993.94万元，2024年1-3月份共成功上传异地就医备案信息6537人次。

5. 对宿州市第一人民医院、埇桥区中医院等9家医院下发行政处理决定书，并召开医院主要负责人座谈会，要求医院根据下发的处理决定书，对违规问题立行立改。完成宿州三角洲医院、永安镇卫生院等19家医院案件调查终结报告，召开宿州三角洲医院、永安镇卫生院等19家医院行政处罚案件合议讨论会。根据《关于开展2023年度埇桥区基本医疗保险定点医疗机构考核的通知》要求，完成2023年度定点医疗机构现场考核及汇总工作。统筹做好监督检查工作。参加2023年全区“双通道”和门诊慢特病定点零售药店专项检查工作。

6. 配合税务部门落实统一社会保险费征收模式改革工作。统一社会保险费征收模式（以下简称统模式）改革后，为逐步规范征缴政策执行口径，医保征缴中心配合税务、人社等部门建立信息共享和业务协作机制，持续开展医疗保险基础数据治理。加强业务培训，持续推进医保业务网上办。目前辖区内90%的参保单位已实现了在医保平台进行医保业务变更操作。2024年第一季度线上接收、受理医保关系转移接续申请289次，占线上线下转移总业务的82%，较2023年第四季度占比提高31%。

二、二季度重点工作计划

1. 做好对年度医疗机构资金清算、医保民生工程及异地就医直按结算服务，确保各项指标按规定完成。及时支付医药机构月度费用审核及结算工作。

2. 推进落实安徽省立医院，安徽省胸科医院，安徽省儿童医院等医疗机构电子票据线上结算工作。对医共体做好异地就医业务指导，及时解决其在经办业务过程中遇到的问题。

3. 做好DIP月结数据整理、分析、统计工作；做好2023年度基金清算数据整理统计核对工作；对DIP数据异常的医疗机构开展预警提示工作；做好DIP外基金预算及拨付工作。

4. 及时审批网上的慢特病申请；完成定点药房保底材料结算工作；完成审核双通道定点药房特殊慢性病的补偿材料；完成常见慢性病线下鉴定工作。

5. 继续做好医保码结算包保任务督导工作。