2024年，埇桥区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大、二十届三中全会和习近平考察安徽重要讲话精神，扎实开展党纪学习教育，落实区委“五大行动”要求，紧盯医疗保障工作目标任务，稳待遇、强监管、优服务，高质量完成医疗保障领域各项工作。现将有关情况总结如下：

一、工作完成情况

（一）强化党建引领，全面从严治党

一是注重理论学习，思想之基更加坚实。持续开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育和党纪学习教育，利用党组会议、全体人员例会、医保大讲堂、“三会一课”、主题党日、学习强国平台、党组织书记讲党课等形式，形成线上线下相结合、集中学习与个人自学相补充的良好学习氛围。通过深入学习党的创新理论，引导全局党员干部筑牢信仰之基、补足精神之钙、把稳思想之舵。

二是加强组织建设，战斗堡垒更加坚固。坚持和完善民主生活会、组织生活会、民主评议党员等制度，严格党员发展，强化教育管理，落实党费收缴，坚决贯彻落实新时代党的组织路线，党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性得到切实增强。

三是深化作风建设，清风正气更加浓厚。把加强作风建设作为提升党员干部队伍形象的重要抓手。结合巡视巡察整改和党纪学习教育，以逐章逐条逐字学习新修订《中国共产党纪律处分条例》为重点，深入学习《中央八项规定》《中共宿州市埇桥区委贯彻落实中央八项规定精神深入推进作风建设实施细则》等规章制度，开展警示教育、谈心谈话等活动，引导党员干部自觉做到知敬畏、存戒惧、守底线。

四是坚持党建+，发展动力更加强劲。坚持党建+工作模式，通过规范信访事项办理、走访调研、政策宣传、督查督导等方式方法，快速回应民声，及时“宿事速办”，推进参保群众急难愁盼问题解决。

（二）坚持精准施策，落实待遇保障

一是全面落实基本医疗保障。增强基本医保保障功能，全面实行公平普惠政策，进一步完善门诊和住院待遇政策，夯实医疗救助托底保障，减轻就医群众负担。2024年，城乡居民基本医保待遇享受3701080人次，医保基金累计结算155818.57万元；大病保险待遇享受150899人次，大病保险支出19090.53万元；医疗救助待遇享受286197人次，医疗救助资金支出9645.14万元；城镇职工基本医疗保险累计享受待遇151.66万人次,总费用49876.64万元,范围内费用40491.2万元,基金报销总额29160.13万元，其中：统筹报销21755.87万元，大额救助报销3742.71万元,公务员补助报销1953.79万元,大病保险报销966.6万元,医疗救助报销29.78万元,其他报销（生育基金报销）711.38万元；个人账户支付11317.62万元,账户共济支付73.03万元。

二是统筹做好异地就医结算。着力从简化流程、加大宣传、扩大范围三个方面持续发力，积极推进异地就医直接结算服务提质增效，有效解决跨区域异地就医人员“垫资”和跑腿问题。2024年，城乡居民异地就医125499人次，直接结算112605人次，异地直接结算率为89.73%；城镇职工异地就医53808人次，直接结算52906人次，异地直接结算率为98.32%。

三是持续做好慢特病管理。充分利用“互联网+医保”技术，通过“安徽医保公共服务”微信小程序、皖事通APP等渠道，经专家评审后，对于符合认定标准的，经办人员审核确认后患者即可享受慢特病报销待遇，真正实现门诊慢特病申报鉴定“零跑腿”。2024年，城乡居民慢特病申报25166人次，审核通过22486人次；城镇职工慢特性病申报3909人次，审核通过3672人次。

四是加速做好零星报销。在符合内控程序的前提下，持续简化、优化零星报销流程，提高日审核量和支付进度。2024年，城乡居民医保零星报销结算12894人次，统筹支付4249.46万元；城镇职工医保零星报销结算1157人次，统筹支付597.48万元。

五是积极推进集中带量采购成果落实落地。严格落实集采配套政策，探索集采药品医保基金和医药企业直接结算，开展凝血类心梗类检验试剂带量采购分量和人工关节集中带量采购协议期满等高值耗材接续采购需求量填报，有序推进深化医疗服务价格改革试点，持续加强对医疗机构落实集采政策的监测、监管、配送协调。以定期调取进度数据、现场座谈等方式，严格落实基金预付和结余留用等集采配套政策，有效降低了采购成本，确保了集采成果落地执行。2024年，已达采购时限的国家、联盟集采药品及耗材均完成约定采购量，直接结算集采药品货款457.24万元。

（三）强化体系建设，保障改善民生

一是助力乡村振兴战略实施。强化基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”梯次减负作用，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制，稳定实现低收入人口和脱贫人口参保率达到99%以上，特殊人群及死亡、新增等情况身份标识应标尽标，监测帮扶不漏一人、不错一人，待遇应享尽享。

二是完善大病保险和医疗救助制度。贯彻落实医疗保障待遇清单制度，加强制度运行绩效评价，规范落实大病保险待遇和医疗救助待遇，实现救助对象应助尽助。2024年，全区大病保险支出19892.72万元，大病保险合规费用报销比例63.57%；医疗救助支出9299.86万元，合规医疗费用救助比例76.21%。

三是扎实推进医保DIP改革国家试点。全面完成DIP支付方式改革四个全面覆盖”，推进分级诊疗，健全绩效管理、运行监测、协商谈判、特病单议等机制，督导医疗机构健全内部运营管理机制，进一步规范了定点医疗机构的诊疗行为，节省了医保基金的支出，减轻了参保群众的就医负担。

四是规范“双通道”药房服务管理。通过认真审核“双通道”药房月报资料，定期督查检查，及时清算结算等方式，畅通购药渠道，保障基金安全，确保惠民政策见实效。

（四）紧盯便民利民，优化经办服务

一是加大宣传，实现应保尽保。明确目标任务，精准比对数据，优化参保政策，夯实扩面基础，聚焦新生儿婴幼儿、流动人群等重点对象，有针对性地做好参保扩面工作。2024年度，全区基本医疗保险参保150.8826万人，其中城镇职工参保10.35万人，城乡居民140.5326万人，参保率96.56%，完成了参保率不低于95%的目标任务。

二是优化备案，补齐服务短板。完善异地就医智能语音自助备案平台，通过“安徽医保公共服务”微信小程序、国家医保服务平台手机APP、“皖事通”“医保小智”等网办途径，将异地就医备案的操作流程通过语音、短信等方式传达给参保对象，补齐医保经办服务信息化、智能化水平不高的短板，实行省内异地就医临时外出人员备案免审即享，参保群众获得感和满意度得到了显著提升。

三是规范经办，提升服务效能。梳理政务服务事项清单，

制定经办窗口工作规范，优化窗口经办服务环境，提高业务经办服务水平，深化医保信息公共服务，简化办事流程，积极推进“互联网+医保”，落实“小窗口、大服务”理念，实现“一站式服务、一窗式办理、一单制结算”，切实提高了参保群众对医保工作的满意度。

四是资源共享，加强信息维护。建立镇（街道）医保办信息员工作群，加强与民政、乡村振兴等部门信息共享，动态调整特殊人群监测预警信息，畅通日常参保信息修改渠道，真正实现便民利民。

（五）着眼风险防控，提升监管质效

一是加强管理，开展机构协议网签。规范医疗保障定点医药机构管理，提高医保服务数字化水平，推行医保服务协议“网签”模式。42家医疗机构、71家药房通过网签审核，规范了定点医药机构医疗保障行为，维护了医保基金安全，为优化营商环境贡献了医保力量。

二是宣传引导，营造监管氛围。成立宣传工作组，以定点医药机构、经办窗口为主要场所，入镇街、入村社、入企业，通过悬挂横幅、张贴海报、发放折页、播放宣传片等形式，开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保政策法规，营造医保基金监管氛围。开展活动50余次，解答释疑7000余人次，发放宣传资料25000余份。

三是专项整治，保持监管高压态势。开展ICU医保基金使用专项检查、村级医保定点医疗机构全覆盖检查、定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠、第一季度慢特病大病报销疑似违规数据核查、反欺诈监管模型DIP分解住院和低标住院疑似违规数据核查、限定性别类异常结算数据核查、糖化血红蛋白检验项目基金使用情况检查、职工门诊统筹疑似违规数据核查、定点医疗机构全覆盖检查、县际交叉互查等工作，全力维护医保基金安全。2024年，暂停医保结算关系5家、解除3家、约谈442家、移交公安机关调处5例、追回违规基金564.88万元，违约金68.14万元，行政罚款179.43万元，自查自纠440.37万元，涉及资金计1252.83万元。

（六）科学预算清算，规范基金运行

一是科学合理编制城乡居民医保基金预算。深入调研参保人口数据、医疗费用支出趋势、异地就医走向、慢特病人群增幅等，合理确定医保基金预算指标，及时调整预算方案，预算执行及时、均衡、有效。

二是规范定点医疗机构年终清算。明确清算范围、清算方案、清算流程，及时将清算结果以通知书方式下发各定点医疗机构，按照清算结果及时拨付资金，清算工作公正、公平、透明。

三是加强管理，注重结果应用。建立完善预算执行和管理制度，按月对预算执行情况和DIP月结情况进行分析和评估，将清算结果与年度考核挂钩，为下一年度预算提供参考依据，激励定点医疗机构提高服务质量和管理水平，确保医保基金平稳运行。

二、存在的主要问题

一是“智慧医保”有待完善。智慧医保体系建设还存在“卡点”“堵点”，医疗保障信息平台功能模块不够优化，数据提取和统计报表功能不能完全实现，财务支付模块存在支付缺陷，开展多元深度的医保大数据挖掘分析不够，政策制定、精细化管理服务缺乏数据支撑。

二是医保药品目录调整频繁。频繁调整目录，医保端和医院端的业务经办人员需耗费大量时间精力才能熟练和精准掌握，经办机构和医药机构工作压力和难度增大。

三是基金监管工作基础薄弱。随着专项整治工作的全面开展，DIP医保支付方式改革，打击欺诈骗保高压态势的日渐巩固，一些欺诈骗保行为手段隐匿，受医学、药学、法律等专业人才紧缺影响，查处难度加大，监管存在盲区。

四是医保领域民生工程配套资金拨付不到位。受财政政策限制和财政资金紧张影响，医疗机构垫付的医疗救助资金，如城乡居民医疗救助资金、非贫困人口补充医疗保险“115579”资金等，不能按时序进度及时足额拨付到位。

三、2025年工作计划

一是聚焦中心大局，推动党建与业务工作深度融合。全面贯彻落实国家和省、市医保工作和区委区政府决策部署以及习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，严格落实党建工作责任制，坚持全面从严治党，积极探索党建+的新路径、新模式，推动党建与业务工作深度融合，推动形成风清气正的良好政治生态。

二是聚焦参保扩面，完成2025年城乡居民医保征缴工作任务。创新宣传方式，拓展宣传渠道，做好缴费动员，合理引导群众预期，调动群众参保缴费积极性；聚焦重点人群、关键环节，加强与财政、税务等部门协同和沟通，努力实现参保率不低于95%目标任务。

三是深入调查研究，打通医保难点堵点。围绕保障改善民生方面，深入调研参保群众最关心最直接最现实的利益问题，深入推进医保便民举措走深走实，最大限度减轻参保群众医疗费用支出负担，扎实做好医保民生工程，不断筑牢乡村振兴工作基础。

四是强化基金监管，抵御安全风险。强化智能监控和大数据监管应用，落实基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析，持续开展医保基金全覆盖检查和专项整治工作，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，落实定点医药机构、医师、药师和参保人员等各类行为主体的信用评价，全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

五是坚持改革规范并行，提升医保工作质效。深化医保支付方式、集中带量采购、日间病床、按床日付费、中医药适宜技术试点、医疗服务价格改革、反欺诈大数据应用监管试点改革，补齐医保信息化标准化短板，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

六是扎实做好医保民生工程，持续巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作。坚持目标导向，对照省、市民生工程考核指标，健全民生工程过程管控机制、内部协调机制、推进调度机制，确保民生工程政策落实、落细、落准；立足医疗保障工作职责，健全以基本医疗保险制度为基础、大病医疗保险为补充、医疗救助为托底的医疗保障体系，最大限度减轻参保群众医疗费用支出负担，不断筑牢乡村振兴工作基础。