【热点问答】【道东街道】关于医保相关问题解答

国家高度重视跨省异地就医直接结算公共服务优化，目前，全国住院费用跨省直接结算稳定运行，在普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，全国所有统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。

国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》明确两病患者保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50％以上。

基本医疗保险参保人员在下列情况下可异地就医： （1）因病情需要，转诊到参保地以外定点医院治疗的； （2）因公出差、旅游或探亲休假的参保人在参保地以外突发疾病、急诊抢救的； （3）异地安置的退休人员、异地长期居住的人员、常驻异地工作人员； （4）其它符合参保地办理异地就医的情况。

一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。 二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。 三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

查询医保定点医院可访问网址：https://fuwu.nhsa.gov.cn/nationalHallSt/#/search/medical

异地安置人员及驻外人员个人帐户每年底提取现金用于门诊治疗包干使用，住院享受参保地住院医疗待遇。安置人员选择在异地联网定点医院就医的，其普通住院费用可直接刷卡结算，门诊特殊病种按规定在参保地医保部门开通后到具备条件医院可即时刷卡结算；选择在异地未联网定点医院就医的，登记备案后，其普通住院费用按我市基本医保政策回参保地医保经办机构手工报销。参保人员在省内异地联网定点零售药店购药，均可直接刷卡结算。

1.就医地目录。省内异地就医执行参保地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准；跨省异地就医执行就医地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。 2.参保地待遇。异地就医执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。 3.就医地管理。就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

参保人享受门诊慢特病待遇需要先按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定。参保人完成异地就医备案后，可以登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地就医更多查询”，选择“门慢特资格”，查询自己的门诊慢特病资格认定信息，以及按照参保地要求选择的门诊慢特病就诊的定点医疗机构信息。

答：考虑到普通门诊和门诊慢特病报销水平一般不同，为了避免影响参保人待遇水平，减少定点医疗机构反复退费重结的事务性负担，以下两种情况仍然需要参保人回参保地手工报销：一是如果本次就医定点医疗机构没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务，所有门诊慢特病相关治疗费用都不能实现跨省直接结算，注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。二是如果本次就医的定点医疗机构开通了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，但是参保人的门诊慢特病不属于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗，发生的医疗费用也不能实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，注意也不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。跨省异地就医参保人一定要通过国家医保服务平台APP查询自己的门诊慢特病资格认定信息，对自己能够享受的门诊待遇了解清楚。

参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。 （一）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。 （二）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

自2022年10月1日起，凡患有7个试点病种疾病，即肾衰竭、肝衰竭、垂体腺瘤、主动脉夹层（A型）、颈静脉孔区肿瘤、帕金森、大面积烧伤（多处三度烧伤），符合疾病诊断和手术操作规定，在试点5家省属医院，包括中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院），住院治疗的我市参保群众，不受医保转诊转院备案规定限制，执行参保地二级和县级医院起付线及报销比例。

《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。