各股室、局属各中心、各协议定点医疗机构：

按照宿州市医疗保障局 宿州市人民检察院 宿州市公安局 宿州市财政局和宿州市卫生健康委员会《关于印发宿州市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知》（宿医保秘〔2023〕17号）文件精神，在全区范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，结合我区医疗保障工作实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持问题导向。聚焦人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

（二）坚持信息赋能。以全国统一的医保信息平台为依托，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

（三）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强部门间的协调配合，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协调机制。

二、整治重点

（一）聚焦诊疗费违规收取行为。

（二）聚焦骨科、血液净化、心血管内科重点领域违法违规行为。

（三）聚焦医疗检查、检验、康复理疗领域违法违规行为。

（四）聚焦虚构、串换诊疗、串换药品行为。

（五）聚焦重点药品、耗材。

三、时间安排

（一）印发实施方案（2023年5月）。印发《埇桥区2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，成立工作专班，明确工作任务和责任分工。

（二）进行大数据筛查（2023年6月）。对2022年6月1日至2023年5月31日医保结算的数据进行规则设置，筛查线索进行比对分析，对疑似数据开展检查。

（三）开展专项检查（2023年7月-10月）。现场查看检验科、康复理疗科、骨科、心血管内科等操作过程及耗材药品使用情况，查看药品、耗材出入库情况及票据凭证，查看实际在院病人与医保系统登记信息是否一致等内容，筛选部分病历，查看是否存在串换收费、重复收费、分解收费等违规行为。

四、工作要求

（一）加强组织领导。成立由区医保局牵头、区检察院、公安、财政、卫健等部门派员参加的专项整治工作专班，在区维护医保基金安全领导小组的领导下开展工作。各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。探索形成指导性的案例或典型案例。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法违规行为依法依规处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

（二）深化协调联动。充分发挥部门优势，强化部门联动，形成监管合力。加强问题线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等环节的协作，做好行刑衔接。同时加强与纪检监察部门的行纪衔接，积极移交涉嫌腐败的相关问题线索，深入推进打击欺诈骗保。

（三）加大处罚力度。对经查实的违规行为，坚决依法依规从严从重处理。根据违规行为，依职权分别移送人民检察院、卫生健康，涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。压实专项排查责任，切实履职尽责，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保金安全。

（四）曝光典型案例。结合专项整治工作开展情况，梳理典型梳理总结典型经验，曝光一批典型案例，强化警示震慑。

宿州市埇桥区医疗保障局       宿州市埇桥区人民检察院

宿州市公安局埇桥分局         宿州市埇桥区财政局

埇桥区卫生健康委员会

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