局机关各股室、局属各中心，各协议定点医药机构：

现将《2023年度医疗保障基金监管工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

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                          2023年度全区医疗保障基金监管工作要点

为深入贯彻落实党的二十大精神，认真组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，切实守护医保基金安全，根据《宿州市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（宿医保秘）〔2023〕7号文件精神，结合我区工作实际，现就做好我区2023年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、强化监督检查，创新监管方式

（一）加强日常监管。通过举报核查、经办稽核、智能监管、现场检查等多种方式，对全区所有定点医药机构2022年6月1日至2023年5月31日医保基金使用情况开展一次全覆盖检查，持续巩固基金监管高压态势。

（二）开展专项整治。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。开展检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域专项整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员。

（三）加快推进智能监管。根据市局安排，依托全国医保信息平台，积极推进二级及以上定点医疗机构智能监管子系统建设，按市局要求时间实现落地应用。推进DIP支付方式改革下的智能监管，做好有关情况的综合分析和成效总结。

（四）积极推进信用监管。制定完善医疗保障信用监管实施细则，推动实施定点医药机构分级分类监管，发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。

（五）全面强化法治监管。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金监督管理办法》以及《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，加强医保行政执法能力建设，规范案件卷宗管理，严格规范公正文明执法。建立监督检查问题反馈和争议调解机制，收集定点医药机构意见建议，建立健全医疗保障相关机制。结合线索来源、举报投诉、日常监管以及舆情关注的涉嫌违法违规行为，发挥经办机构审核、稽核和监管机构监督检查职能，加大查处力度，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，全力守护广大参保群众“看病钱”“救命钱”。

二、强化综合监管，深化协同配合

持续深化与公安、卫生健康、财政、市场监管等部门的协调联动，加强信息共享和数据比对，强化案情通报，探索联合执法。针对涉嫌欺诈骗保的违法违规案件，要及时移送公安、纪检监察机关，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

三、加强宣传教育，营造良好氛围

按照国家局统一部署，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例。要主动深入定点医药机构，持续宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范使用医保基金。要进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓率和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

四、完善举报投诉，动员社会参与

为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，落实举报奖励措施。

五、严守纪律红线，确保风清气正

要严明政治纪律，坚持廉洁自律，改进工作作风，营造风清气正的医保基金监管环境。基金监管工作过程中要坚决杜绝形式主义、官僚主义，既要严查重处，又要客观公正；坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为；坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租。

附件：2023年医疗保障基金监管工作任务清单