《埇桥区医疗保障局关于印发2023年度医疗保障基金监管工作要点的通知》政策解读

一、起草背景及过程

根据《宿州市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》要求，以党的二十大精神为统领，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为首要任务，切实做到履职尽责、敢于斗争。统筹运用经办机构审核、稽核和监管机构监督检查职能，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任，全力守护广大人民参保群众的“看病钱”“救命钱”。

二、主要内容及其目的意义

   工作要求中明确了2023年的基金监管工作要点，对经办机构和监管中心职责分工，明确工作开展重点方向，互相配合，形成合力。

（一）强化日常监督检查。开展基金监管安全规范年专项行动，对全区所有定点医药机构开展全覆盖检查，持续巩固基金监管高压态势。聚焦重点领域、重点对象，开展打击欺诈骗保专项整治。开展检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域专项整治。

（二）强化监管合力。持续深化部门协调联动，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报，探索联合执法。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强基金监管法律法规和政策措施的宣传教育。规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，落实举报奖励措施。

（三）强化法治监管。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金监督管理办法》以及《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，加强医保行政执法能力建设，规范案件卷宗管理，严格规范公正文明执法。建立监督检查问题反馈机制，收集定点医药机构意见建议，建立健全医疗保障相关机制。结合线索来源、举报投诉、日常监管以及舆情关注的涉嫌违法违规行为，发挥经办机构审核、稽核和监管机构监督检查职能，加大查处力度，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，全力守护广大参保群众“看病钱”“救命钱”。

  三、创新举措

推进智能监管子系统建设，确保年底前落地应用。加强医保基金使用行为实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。

四、落实举措

（一）开展医保基金监管集中宣传月活动，贯彻落实《2023年医保基金宣传月活动实施方案》。

（二）对医疗机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展日常稽核。

（三）对2022年6月1日至2023年5月31日医疗机构医保执行情况全覆盖检查。

（四）开展检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域专项整治。

（五）推进定点医疗机构智能监管子系统改造及应用。

（六）推进DIP支付方式改革下的智能监控，加强对重点病组的日常监管。

（七）做好行政处罚，规范案件卷宗管理。

（八）受理、查处举报投诉案件，移交的线索，专人负责、登记造册、列明办理时限。通过电话、邮寄、互联网等渠道举报投诉，进行登记、明确是否立案、予以奖励。

五、联系方式

0557-3969076